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中国小康网 丽水地处浙江省西南部，市域面积1.73万平方公里，是全省陆域面积最大的地级市（占全国的1/600，全省的1/6），辖9个县（市、区）（莲都区、龙泉市和青田、云和、庆元、缙云、遂昌、松阳、景宁县），总人口270万。 围绕忠实践行“八八战略”、奋力打造重要窗口总要求，丽水积极破解群众因病致贫返贫难题，创新实施政府引导型全民健康补充医疗商业保险——“浙丽保”。2021年和2022年“浙丽保”参保率分别高达85.3%和93.32%，连续两年位居全国第一。2021年近46万人次享受“浙丽保”报销待遇，报销总额1.9亿元，单笔最高报销90万元，有效破解群众大病高额医疗费用负担难题，夯实共同富裕医疗保障基础。 一、目标成效 “浙丽保”是一项真正意义上“三位一体”的重大改革，既体现了重大体制机制创新，又是推动实现共同富裕的重要探索，同时也充分展现了我省数字化改革成果。“浙丽保”一经推出就得到社会各届的高度关注和一致好评，先后荣获中国改革2021年度案例、2022年度最受欢迎惠民保等荣誉。2022年8-9月，“浙丽保”综合应用场景在全省数字化会议、全省建设共同富裕示范区推进会上先后两次受到省委袁书记点名表扬，省委深改委会议审议惠民型商业补充医疗保险改革指导意见，标志着“浙丽保”工作在我省正式全面推广。 二、实践内容 丽水市充分发挥政府对市场的调控引导作用，找准商业保险和政策保险结合点，在全国首创政府顶层设计主导推动，商保公司自负盈亏具体承保，完全惠民的“政府+市场”型商业补充医疗保险。通过医保制度创新“小切口”，服务共同富裕先行改革“大场景”。 （一）发挥市场政府“两只手”作用，创新医保制度运行模式。通过政府引导，着力解决商业健康保险领域长期市场失灵、覆盖率低下等诸多问题；通过商保承办，引入市场机制解决政府财力有限、现有医保政策目录外费用不能报销等问题，实现政府有为、市场有效、群众有感。一是政府引导，设计推动。市委市政府成立领导小组、出台实施方案，将参保率纳入党委政府考核，与基本医保同时动员、同期部署、同步推进。医保部门牵头会同承保机构开展数据分析和资金测算，在制度设计、政策规划、宣传推动、保费征收等方面发挥重要职能，实现多重保障体系无缝链接。二是全民准入，保障公平。全体基本医保参保人员均可参保，特别是将参保范围涵盖到已患重病群众和老年人，全民实行无差别参保，无差别待遇。其中已患慢病和特殊病群众和60岁以上老人有77万人参保，占总参保数的37%，参保人中百岁以上老人328人，最高年龄110岁。三是公益运行，确保待遇。明确筹集保费除提取5%用于必要的运营成本外，全额用于参保人员的保障待遇，赔付率原则上不低于95%，最大限度惠及广大重病、高费用负担群体。建立健全费用核算控制、赔付率管控机制，着力提高管理水平。四是商保承办，自负盈亏。由商业保险机构负责承办业务并实行自负盈亏、自担风险，建立基金平衡机制，按照承办周期确定三年为盈亏结算期。合理确定保费标准和待遇水平，建立保费动态调整机制，促进制度稳健发展。 （二）建立普惠政策体系，提升群众医疗保障水平。通过医保大数据分析，精准定位解决群众高额医疗费用负担，按“保费低、覆盖广、待遇高”的要求，建立普惠政策体系，参保群众综合保障率大幅提升。一是保费标准可承受。以历年医保结算数据为基础开展十余轮测算分析，结合参保率、医疗增长预测、基金平衡等要求，确定保费标准原则上按居民可支配收入的0.3%计算，实行动态调整，2021年、2022年均为100元/人。二是报销范围广覆盖。建立全国首个商保目录，统筹国家、省、市三级药学、临床、医保专家力量，对全市存量使用自费药品等开展数据收集、疗效评价、药物经济学分析，将699个自费药品、185个自费诊疗项目和相关医用材料等纳入保障范围。三是报销额度不封顶。将普通门诊、慢特病门诊、住院医疗费用均纳入到保障范围。确定“浙丽保”起付线为5000元，并将大病保险起付线以上个人承担费用也纳入报销范围，实行梯级报销，上不封顶。四是困难群众政府保。整合各类政府出资型保险，研究“浙丽保”与原有保障体系的衔接方案，在不增加财政负担的前提下，将全市近11万困难人员全部纳入保障范围。 （三）数字化改革引领，推动服务管理平稳高效。统筹运用数字化技术、数字化思维，坚持系统集成、多跨协同，开发提升改造“浙丽保”综合应用场景，紧紧聚焦群众、企业、政府高频需求，构建“1+2+6”数字化架构（即一个驾驶舱；浙政钉和浙里办两端应用；便利参保、快捷报销等6个场景应用），协同机关单位、银行保险、定点医药机构等上千余家，形成551项指标体系，实现业务流程重塑、数据贯通共享，确保制度平稳高效运行。一是线上快捷保。依托医保信息化系统，开发“浙丽保综合服务应用平台”，实行参保结算一体管理、线上线下多元服务。群众可通过“浙里办”、支付宝、“浙丽保”APP等为自己参保缴费，且可以通过职工授权、家庭共济等方式为近亲属代扣代缴，实现线上参保“秒完成”。二是结算一站办。做好编码下发和系统调整工作，并组织定点医疗机构开展业务培训，同步调整医保结算系统和院端HIS系统，实现“浙丽保”与基本医保待遇在全市720家定点医疗机构一次刷卡、一站结算，确保参保群众在全市各级定点医疗机构就诊结算无需事先垫资事后报销。三是清单动态调。建立准入清单和负面清单管理制度，将存在滥用倾向、疗效不明确、主要起滋补美容等非医疗用途的药品等纳入负面清单，不列入报销范围；对疗效明显、价格适宜、适用范围明确的目录外自费药品、诊疗服务项目和医用材料，按程序纳入准入清单，根据资金平衡情况和群众治疗需求实行动态调整。四是基金综合管。健全总额预算下的复合型支付方式，将住院按病组点数付费、门诊按人头付费全面覆盖到全民健康补充医疗保险；探索目录外药械谈判、竞价准入和招标管理等制度，将拟纳入保障范围的目录外药械通过相关程序降价控费；联合承保机构建立专业管理队伍，运用“医保+商保”综合智能化监管等措施，确保医保基金稳健运行。 三、创新亮点 相关领导和专家认为，“丽水模式”实现了四个全国之最、八个全国首创和八大成效。即实现了全国时间最早、全国参保率最高、全国赔付率最高、全国报销范围最广等四个全国之最；创造全国首创“”政府+市场”运行模式、全国首创不低于95%保障率要求、全国首创商业保险综合监管模式、全国首创一站式结算模式、全国首创患病群众和老年人均可保障、全国首创建立商保目录清单、全国首创商保高额药品谈判机制、全国首创指南用药按程序纳入报销等八个全国首创。相关专家学者肯定“丽水模式”主要取得八大成效：一是探索增设新的医疗保障层级，在医疗保障制度体系建设上取得新突破。初步建立“基本+大病+商保+救助”四重保障体系，“浙丽保”以首年高达85%、次年高达93%的参保率为群众增设一道新的医疗保障防线。二是提高了政府的美誉度，增强了群众的获得感幸福感，群众发自肺腑地为政府点赞。三是基本解决普通群众因病致贫难题，家庭灾难性医疗支出风险大大降低。四是有效解决困难群众因病返贫难题，脱贫攻坚成果得到巩固拓展。全市所有困难人员（11.2万）均纳入“浙丽保”资助参保范围。五是为商业健康保险市场打开广阔的空间，探索政府推动下的商业健康保险发展新模式。六是为医药企业发展打开市场，促进生物健康产业发展。让医药企业在医保目录外增加商保目录选择，进一步拉动健康消费需求，为生物健康产业发展持续注入新动力。七是唤醒群众保险意识，提高参保人员自我健康管理能力。充分体现“以人民为中心”的理念，进一步提高群众保险意识和健康管理能力。八是解决群众后顾之忧，进一步促进社会消费。通过制度设计解决群众高额医疗费用负担，就真正解决了群众的后顾之忧，可以进一步降低居民储蓄意愿，进一步促进社会消费。
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