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据国家医保局官网消息，5月31日，国家医保局、财政部、国家卫生健康委、国家中医药局四部委发布《关于开展2022年度医疗保障基金飞行检查工作的通知医保函〔2022〕24号》（下称《通知》），开启2022年度医保基金飞行检查。
这是国家医保局成立以来第一次公开发布飞行检查工作方案。 检查对象为全国范围内定点医疗机构、县区级医保经办机构，视情况可延伸检查相关机构和参保人员。 检查时间范围为2020年1月1日以来。这意味着今年医保飞检将倒查过去两年半期间医保基金的使用情况。 此次飞检明确将血液透析、高值医用耗材等基金安全的高风险领域列为飞检重点，同时还提出要对违规收费，包括违规收取新冠病毒核酸和抗原检测费用等进行检查。 用医保基金支付核酸检测？不允许 自2018年国家医保局成立以来，已经进行过多轮医保基金飞检。仅2021年度飞检，就发现涉嫌违法违规使用医保基金5.03亿元。 而此次提出的检查违规收取新冠核酸和抗原检测费用，涉及面广，全国1.2万家公立医院100%参与核酸检测。 此前，国家医保局公开数据显示，累计预拨专项资金200亿元用于新冠肺炎救治，结算费用29.7亿元，应在检查范围之内。 对新冠核酸、抗原检测支付，各地政策不同，有的地方发热患者、新冠肺炎患者的核酸检测可医保报销，有的地方门（急）诊发生的核酸检测费用，医保基金按一级医疗机构门诊报销比例支付，即职工医保、居民医保统一为80%。 据中新经纬5月25日报道，国家医保局发函地方称，用医保基金支付大规模人群核酸检测费用不符合现行医保政策规定，要求相关地区立即整改。 有地区出于“应急”有过使用医保基金进行大规模核酸检测的做法，但后来主动叫停了这种做法，改由财政负担。 一位地方医保监管人士认为，“此次飞检相当于对过去三年的一次‘回头看’行动。已经查处了如此多的骗保行为，是否还有医疗机构抱着侥幸心理违法违规。”
摄影/宁颖 核酸检测机构乱象被查 从2020年开始，核酸检测领域市场迅速扩大。 据天眼查数据显示，2021年新增医学检验相关机构437家，在快速增长的背后，却衍生出了种种乱象。 6月6日，北京市公安局房山分局以北京朴石医学检验实验室有限公司周某某、武某某等7名犯罪嫌疑人涉嫌妨害传染病防治罪，提请北京市房山区人民检察院批准逮捕。检察机关经审查，以涉嫌妨害传染病防治罪依法对周某某、武某某等7人作出批准逮捕决定。 据“平安北京”微信号通报，5月28日，发现“北京中同蓝博医学检验实验室”在核酸检测过程中涉嫌违法犯罪。目前北京警方已对该实验室立案侦查，将法定代表人张某某等人查获，案件正在进一步工作中。 5月27日下午，北京市公安局副局长潘绪宏通报，自今年4月25日以来，“北京金准医学检验实验室有限公司”为牟取非法经济利益，违规将多区采集的“5混1”“10混1”核酸样本，采用多管混检的方式进行检测，人为稀释样本，影响检测结果准确性，涉嫌妨害传染病防治罪。 5月21日，北京市房山区政府网站更新行政处罚信息显示，因原始检测数据明显少于样本检测数量，朴石医学被房山区卫健委吊销《医疗机构执业许可证》。 业内人士指出，此次国家医保局飞检主要针对问题多发或舆论关注度较高的领域。医药战略营销专家史立臣告诉时间财经：“医保基金进行飞检往年就有，不过此前主要检查是否合理使用和骗保。本次飞检加入核酸和抗原检测，部分原因是因为有些区域用医保基金支付核酸检测或者抗原检测，这是不允许的。此外，核酸检测乱象应该也在被查的范围内，有些地方核酸检测已经形成利益集团了。” 医保飞行检查：怎么检？ 2019年，国家医保局建立飞行检查工作机制，负责不定期组织开展全国飞行检查工作，组织有关部门、第三方机构和媒体开展打击欺诈骗保飞行检查，规定具体飞行检查工作流程和操作规范。 今年，国家医保局会同财政部、国家卫健委、国家中医药局，四部门组成若干飞行检查组，实行组长负责制，每组人数不超过40人。 根据此前国家医保局公布的2022年医保基金飞行检查项目公开招标公告，共计有32组次飞行检查。 参检和被检省份将通过抽签的方式确定，其中北京、天津、上海、重庆四个直辖市交叉配组。此外，国家医保局根据工作需要组队，对有关机构开展专项飞行检查。每组检查时间控制在10天以内。 最终，检查资料将移交至被检省份医保局进行后续核实处理。被检省份医保局在收到书面反馈意见和移交资料30个工作日内，将整改情况以书面形式上报国家医保局，并抓好后续处理、曝光等工作。 其中，举报线索是一个重要的途径。“通常医保大数据筛查就能发现漏洞，但根据举报线索能查得更深入。”有地方医保监管人士说。 比如，2022年初医保基金飞检中，武汉同济医院被查，就源于医保部门收到举报。武汉同济医院在2017年1月-2020年9月期间通过串换、虚记骨科高值医用耗材，骗取医保基金2334万余元。
还有，2021年4月，河南省郑州市医保局也是根据实名举报线索调查，发现郑州市第六人民医院骨科、骨结核科，在一年内为62名患者手术中违规串用459枚椎弓根螺钉，总费用达174万元。 据统计，自2018年成立至2021年，国家医保局已累计追回医保基金583亿元。 中国政法大学政治与公共管理学院副教授廖藏宜表示，今年飞行检查的工作方案是在2020年、2021年国家一系列基金监管法律法规出台后的制度化监管安排，不是过去行政安排的运动式治理行动，飞行检查上科学性更强，工作上重点更加突出和具体，部门协作方面也更加配合。 工作方案所规定的国家飞行检查组的人员组成上，除了医保、财政、卫生部门的工作人员，还提出应有约7人的第三方机构人员。由第三方机构选派医疗、医药、财务、信息等专业人员，负责数据筛查分析等工作。 （微信公众号“财智头条”综合自：国家医保局、时间财经、第一财经、财经∙大健康、和讯网等） 编辑：阿黎 校对：风华 审核：龚紫陌 |
